下記の必要事項を入力して、ページの一番下の「確認する」ボタンをクリックしてください。

※理事会または理事長の同意が得られていない場合には、診断依頼は受付できません。
※管理士を指名する場合は本フォームの送付前に担当管理士へ連絡し承諾を得てください。
※診断依頼の有効期限は依頼日から６か月です。それ以降に診断を実施する場合は診断依頼書を再送付願います。
※土日祝日を挟む場合は、依頼の返信に時間がかかる場合がありますので予めご了承下さい。
※すでに担当代理店が決まっている場合、その代理店の方が記入者または連絡先になっていただくと、その後の処理がスムーズです（記入者区分または連絡先区分は必ず「日新火災代理店」を選択してください）。

管理組合・物件情報

マンション郵便番号（ハイフンなしで続けて半角数字で入力して下さい(7桁)）（必須）
マンション住所（都道府県）（必須） マンション住所（市町村）（必須） マンション住所（以降の住所）（必須） マンション住所（丁目、番地、号）（必須）
※第三者管理方式等で理事長がいない場合は、管理者名をご入力ください。
単棟型 団地型
加入なし 日新火災 その他（下の欄に記入）

診断依頼フォーム記入者

※診断に関する連絡先や、診断レポートの送付先はこちらになります。もし異なる連絡先や送付先を希望される場合は、「連絡先」の欄にご入力ください。

記入者郵便番号（ハイフンなしで続けて半角数字で入力して下さい(7桁)）（必須）
記入者住所（都道府県）（必須） 記入者住所（市町村）（必須） 記入者住所（以降の住所）（必須） 記入者住所（丁目、番地、号、建物名、部屋番号）（必須）
日新火災保険代理店 マンション管理士 マンション管理組合 マンション管理会社 その他（下の欄に記入）

連絡先（ 記入者と異なる場合のみ入力してください）

※連絡先の氏名、郵便番号、住所、電話番号、メールアドレス、区分のいずれかを入力した場合、他のすべての項目の入力が必須になります。

連絡先郵便番号（ハイフンなしで続けて半角数字で入力して下さい(7桁)）
連絡先住所（都道府県） 連絡先住所（市町村） 連絡先住所（以降の住所） 連絡先住所（丁目、番地、号、建物名、部屋番号）
日新火災保険代理店 マンション管理士 マンション管理組合 マンション管理会社 その他（下の欄に記入）

その他、診断にあたっての留意事項

管理計画認定制度へのワンストップ申請

希望する

※適正化診断の実施と同時に管理計画認定制度への申請も希望する場合は、「希望する」にチェックを入れてください。
※「希望する」にチェックを入れる場合、管理計画認定制度へ申請することについて、総会承認を得ていることが条件となります。さらにマンション所在地の地方自治体（都道府県または市区町村）で、すでに管理計画認定制度の申請受付が開始していることも条件となります。
※管理計画認定制度については、こちらのページをご覧ください。

※個人情報の取り扱い

本依頼書を通じて知り得た情報を、必要な範囲内で損害保険会社、損害保険会社の代理店、マンション管理士等、本制度実施の関係者に開示することがあります。



※診断依頼がうまくいかない場合は、サイト管理者（admin@nikkanren.org）までご連絡ください。